ADSL Prijava

Zahtjev za zasnivanje pretplatničkog odnosa i priključenje na BIHnet mrežu - ADSL pristup

1. Opći podaci o pretplatniku

Tip pretplatnika
Podtip pretplatnika
Ime i prezime pretplatnika / naziv firme *
Adresa stanovanja / sjedišta firme
Regija *
Zaposlen u: (za fizičko lice)
Zanimanje / osnovna djelatnost / šifra djelatnosti
JMBG (za fizičko lice) **
Poslovna banka
Matični broj (za pravno lice)
Transakcijski račun
Oslobođeni plaćanja poreza
Poreski broj
Adresa na kojoj se instalira ADSL
Telefon na koji se instalira ADSL *

2. Kontakt informacije

3. Adresa za slanje računa (ako je različita od gore navedene)

Ime i prezime pretplatnika / naziv firme
Ulica i broj
Mjesto

4. Tip paketa

ADSL Paket *

5. Korištenje modema

Želim koristiti

6. Otkazujem DialUp uslugu

Sa datumom realizacije ADSLa otkazujem DialUp uslugu

* - obavezna polja
** - obavezna polja za fizičko lice